מגזין

קולות מן הקבר

האבחנה של מצב מסכן חיים היתה כתובה באותיות קידוש לבנה, אבל הרופא במחלקת הדימות שכנע את החולה לא לבצע את הבדיקה החשובה ו"הפיל" עליו את האחריות למותו, עד שנתגלתה השיחה הגורלית

המקרה בגינו הגיש משרדנו תביעה נגד בית חולים בעוולה של רשלנות רפואית התרחש בזמן שביתת רופאים ועוסק במוות שהתרחש בשל בדיקה, שבניגוד למתחייב, לא בוצעה במצב חירום וכך מנעה טיפול מציל חיים. אציין כי כל מה שנוגע לעניין הרפואי הוא אמיתי, ואילו שאר הדברים המתוארים עשויים להיות פרי מוחו הקודח של המחבר.

התביעה עסקה במחדל שהביא למותו של איש פעיל, שאובחן על פי דו"ח נתיחה שלאחר המוות, כי מותו נגרם מ-pulmonary embolism שגרם לאוטם נרחב בריאות, אשר נשלח מקריש דם בווריד ברגל. המייחד את המקרה היא העובדה שהצוות המטפל, מעבר לכך שכשל קשות רפואית-מקצועית, מה שקורה לעתים, כשל גם בחובתו המוסרית לחולה בכל הנוגע לאמירת אמת מקצועית. המנוח בבואו למיון למעשה לא הציג שאלה אבחנתית מסובכת, והאבחנה של תסחיף ריאתי – מצב מסכן חיים הניתן לריפוי עם טיפול מתאים – היתה כתובה באותיות קידוש לבנה. ברם, הרופא במחלקת הדימות "שכנע" את החולה שלא לבצע הבדיקה ו"הפיל" עליו את האחריות למותו מהסיבה ש"סירב" לבדיקת CT אנגיו.

"מי המטומטם שהחליט על הבדיקה?"

מדובר במושבניק מדרום הארץ כבן 53, כשבוע לאחר שחזר מתערוכה של ציוד חקלאי בארה"ב, ומתוך בריאות שלמה החל לסבול משיעול טורדני והתלונן על קוצר נשימה מתקדם במאמץ קל, שלווה בדופק מהיר והיפוקסיה קלה. האיש הופנה על ידי רופאת המשפחה לבית החולים, בחשד לתסחיף ריאתי עם המלצה ל-CT אנגיו של עורקי הריאות. כך גם סבר הרופא במיון – לאחר שתשובת הדי-דיימר היתה פתולוגית באופן בולט – שהפנה אותו למכון הרנטגן בבית החולים לבדיקת ה-CT של החזה עם אבחנה משוערת של תסחיף ריאתי.

ואולם, בבוא המנוח למחלקת הדימות, הוא נתקל ברופא שהציג עצמו כמומחה ולעג לרופא שהפנה ל-CT באומרו: "מי המטומטם שהחליט על הבדיקה?", וכן מסר למנוח – שהקריאטינין שלו היה 1.5 – שהבדיקה מסוכנת ושהיא "תדפוק  לו את הכליות" (כך בלשונו של המנוח בהקלטה של שיחה עם מוקדנית הקופה, מספר שעות לפני מותו). הרופא הבכיר במחלקת הדימות אף החתים את המנוח על כך שהוא מסרב לבדיקה "לאחר שקיבל הסברים".

האם שיקול דעתו המקצועי של רופא בכיר עלול להשתבש כתוצאה מכך ששביתת הרופאים החזירה אותו לעשות שוב תורנויות, תקופה שאינה זכורה ממש לטוב, בלשון המעטה, למירב הרופאים, לפחות ככל הנוגע לשעות העבודה הרבות?

רופאי המיון הפנו לאחר מכן את המנוח לבדיקת דופלר של ורידי הגפיים התחתונות שדווחה להם  כתקינה, והחולה שוחרר לביתו (עם טיפול אנטיביוטי) ואל מותו. הרופאים גם תיעדו בגיליון הרפואי עצמו "למרות הסברים במיון, עדיין מסרב ל-CT אנגיו בית החזה. הוסבר על הסכנות".

כעבור יומיים, שעות אחדות לפני מותו, ביום שבת לפנות בוקר, חש המנוח החמרה במצב הנשימתי, ולכן התקשר ל"מוקד אחיות". בהקלטה אומר המנוח מה בדיוק הסביר לו הרופא במחלקת הדימות"הרופא במחלקת ה-CT היה רופא מומחה בכיר, כך הציג את עצמו, ואמר לי אל תעשה CT בשום אופן. זה יגמור לך את הכליות לגמרי. זה מאוד מסוכן".

עוד הסביר המנוח למוקדנית כי הדי-דיימר היה מאוד גבוה. ברם, היא לא שמעה מעולם על מושג זה ומה פשרו וביקשה שיאיית לה.

באותה שיחה קובעת המוקדנית וחורצת גם היא את דינו של המנוח למות בצורה פסקנית: "חבל לך על הזמן לרוץ עכשיו לרופאים, הלוא אתה אומר שבדקו אותך רופאים מומחים, אז תמשיך באנטיביוטיקה ותלך מחר שוב לרופאה המטפלת".

שעות ספורות לאחר שיחה זו נמצא המנוח מת במיטתו.

על פי דו"ח הנתיחה, מותו של המנוח נגרם מאוטם ריאתי מפושט כתוצאה מתסחיף קרישי דם בעורקי שער הריאה, על רקע פקקת ורידים עמוקים (DVT) בגף ימני תחתון. בבדיקה ההיסטולוגית נמצא קריש דם החוסם את הנהור לחלוטין בווריד הפופליטיאלי מימין.

חוות הדעת של מומחה לרפואה פנימית וטיפול נמרץ

מומחה לרפואה פנימית וטיפול נמרץ קבע בחוות הדעת שצורפה לתביעה, כי אשפוז המנוח בזמן ביקורו במיון, להשגחה והתחלת טיפול בנוגדי קרישה, היו עשויים בסבירות גדולה למנוע את המהלך המצער של מחלתו. המומחה סבר היות שהמנוח בבואו לבית החולים למחלקה לרפואה דחופה היה יציב המודינמית, ואבחנה מהירה וטיפול מוקדם בנוגדי קרישה עשויים לשנות באופן דרמטי את התמותה ומידת התחלואה, סיכוייו להיוותר בחיים היו טובים מאוד. במקרים שבהם הסבירות לתסחיף ריאתי היא מעל 50% (בינונית עד גבוהה) ובהעדר התוויית נגד, מומלץ להתחיל טיפול בהפרין עוד לפני תום התהליך האבחנתי.

גם ללא ביצוע בדיקת CTA ניתן וצריך היה להתקדם לאבחנת תסחיף על ידי ביצוע ופיענוח מיומן יותר של האולטרסאונד בגפיים התחתונות, וכן על ידי בדיקת אקו-לב שייתכן שהיתה מדגימה עומס על חדר ימין ומחזקת את החשד

המומחה סבר כי מדובר בגבר בריא, בן 53, אשר פנה לרופאת המשפחה, לחדר המיון ולמוקד האחיות של קופת חולים, כאשר תלונתו העיקרית קוצר נשימה במאמץ קל ביותר, לא טופל לבעייתו היסודית ונפטר מתסחיף ריאתי. בנסיבות לא היתה סיבה להימנע מביצוע CT אנגיו שכן מאזן הסיכון בין פגיעה כלייתית על ידי חומר ניגוד על פי הנתונים שלו, לבין מוות או סיבוך קשה על רקע תסחיף ריאתי, הורה שצריך וניתן היה לבצע את בדיקת ה-CT אנגיו. יתרה מכך, על פי חישוב פינוי הקריאטינין של המנוח, סבר המומחה כי לא קיים סיכון מוגבר לפגיעה בכליה על ידי חומר ניגוד תוך ורידי.

המומחה העלה לדיון בחוות דעתו סוגיות נוספות שנגעו לזמן השהייה במיון, שגם ללא ביצוע בדיקת CTA ניתן וצריך היה להתקדם לאבחנת תסחיף על ידי ביצוע ופיענוח מיומן יותר של האולטרסאונד בגפיים התחתונות, וכן על ידי בדיקת אקו-לב שייתכן שהיתה מדגימה עומס על חדר ימין ומחזקת את החשד.

עוד הוסיף המומחה כי בתיק הרפואי לא נמצא פירוט מהם ההסברים אשר ניתנו כביכול למנוח ואילו "סכנות" פורטו כביכול בפניו אם לא יבצע הבדיקה ומאידך אם כן יבצע הבדיקה. המומחה סבר כי גם כאשר נותנים למטופל את מלוא המידע כאמור והוא נותר בסירובו (מה שלא קרה במקרה זה כפי שעולה מהקלטת השיחה של המנוח עם מוקד האחיות של קופ"ח), הרי שלא ניתן להסתפק בזה, וחייבים לתעד הסירוב בפרוטרוט, היינו לפרט מה בדיוק הוסבר לו, וראוי שיהיה זה הרופא הבכיר במיון, האחראי על השחרור, במטרה להפיג את חששו מהבדיקה ולהבהיר את חיוניותה.

חוות הדעת של מומחה לדימות עם תת התמחות באולטרסאונד

מומחה לדימות עם תת התמחות באולטרסאונד מטעם התביעה קבע כי בבדיקת הדופלר של רגל ימין עולה חשד ממשי לנוכחות תרומבוס בווריד הפופליטיאלי מימין, ואילו הווריד משמאל כלל לא הודגם, אולם הבדיקה (הגם שהיתה חלקית ורק רגל אחת נבדקה) דווחה לרופא במיון כתקינה. המומחה הוסיף וטען כי במידה שלא הגיע מומחה לאולטרסאונד בתורנות לראות את ממצאי הבדיקה, למצער בתום התורנות בבוקר, חייב היה רופא מומחה בתחום האולטרסאונד לבצע כמקובל רביזיה של הבדיקות שנעשו במהלך הלילה והיה מאבחן את הקריש ברגל ימין, שכן מדובר במצב מסכן חיים ולא ניתן לזלזל כאשר עולה חשד ל-DVT או לתסחיף ריאתי. כתוצאה, היו מחזירים את החולה לבית החולים ומשלימים הבירור במידת הצורך, ומטפלים כמקובל במטרה למנוע תסחיפים.

עוד קבע המומחה כי ערך הקריאטינין היה גבולי ככל הנוגע לחשש מחומר הניגוד ובכל מקרה במידה שהחשד ל-PE היה גבוה, ניתן היה להזריק חומר ניגוד עם הכנה מתאימה. מאידך, כאשר ניתן היה לאבחן טרומבוס בווריד ברגל, ייתכן בנסיבות שבדיקת ה-CT אנגיו היתה מתייתרת.

דיון

מעדות המומחים שלעיל מובן לכאורה כי ניתן היה בנסיבות לבצע את בדיקת ה-CTA, ולשווא הילך הרופא "אימים" על המנוח. הכשל של "בית החולים" במקרה זה עלה כדי הטעיה והסתרה, ושימוש לרעה בגיליון הרפואי לשם הטלת רפש בחולה. לא רק שהחולה מוחתם על "טופס סירוב" ייעודי, לכך שסירב לקבל טיפול, אלא שכך יכולים המטפלים לרחוץ בניקיון כפיהם ולברוח מאחריות לתוצאות, יען כי החולה אשם במותו היות ש"הוא סירב לבצע הבדיקה". הרופאים, כאמור, גם תיעדו בגיליון הרפואי עצמו "למרות הסברים במיון עדיין מסרב ל-CT אנגיו בית החזה. הוסבר על הסכנות". אין כתב אשמה חמור מזה כלפי החולה עצמו. אך מה בדיוק הסבירו לחולה - לא נרשם.

את התשובה היה מוריד המנוח איתו אל הקבר ולא היינו זוכים לדעת אותה "ישירות" ממנו. אלא שיד המקרה מתעתעת בנו ולעתים, כפי שנראה להלן, גם ברופאים. במהלך השבעה גילה בנו של המנוח במכשיר הסלולרי של אביו הקלטה של המנוח שכאילו מדברת אלינו מגרונו הסתום בעפר. כך קרה שהמנוח מתאר את אשר אירע בבית החולים כיממה וחצי טרם השיב נשמתו לבוראו, ומהו פשר "סירובו" לבצע הבדיקה. כזכור, המנוח הבהיר למוקדנית באופן חד משמעי שהרופא הבכיר הסביר לו שביצוע הבדיקה "יגמור לו על הכליות", וכי מי מאיתנו היה מסכים לבדיקה שתחסל לו את הכליות.

מדוע התבטא כך הרופא

בדיקת הדם גילתה שיש פגיעה מסוימת בתפקוד הכליות (קריאטינין 1.5) וביצוע הבדיקה כרוך בהזרקת חומר ניגוד שעלולה להחמיר את מצב הכליות. על פי חוות דעת המומחים שצוטטו לעיל, לא היתה בנסיבות כל עילה רפואית שלא לבצע את הבדיקה. יתרה מכך, לדעת המומחים ניתן וחובה היתה לטפל בחולה גם ללא הבדיקה ואסור היה בתכלית האיסור לשלחו לביתו ולמותו. מתברר שהרופא הבכיר לא אמר לחולה את האמת ולא טרח להסביר במה דברים אמורים, והגם שקיים אולי סיכון מסוים לכליות בביצוע הבדיקה, אולם חייו תלויים לו מנגד אם לא יבצע אותה.

גירסת המנוח התקבלה בעזרת אפליקציה בטלפון הסלולרי שלו שהקליטה אוטומטית את כל השיחות שנתגלו במקרה לגמרי לאחר מותו. לשיחת הטלפון שניהל המנוח עם מוקדנית הקופה, שבה תיאר את אשר התרחש בבית החולים, היה משקל רב בהליך המשפטי

ניסיתי "להמר" ולחפש הסבר או צידוק לפעולת הרופא במחלקת הדימות. כזכור, האירוע קרה במהלך שביתת רופאים, ושלא כבימים כתקנם נדרשו רופאים בכירים לאייש את המחלקות בבית החולים גם בשעות הערב והלילה. האם שיקול דעתו המקצועי של רופא בכיר עלול להשתבש כתוצאה מכך ששביתת הרופאים החזירה אותו לעשות שוב תורנויות, תקופה שאינה זכורה ממש לטוב, בלשון המעטה, למירב הרופאים, לפחות ככל הנוגע לשעות העבודה הרבות? נרחיק לכת ונשאל, האם רופא בכיר המתפקד לצורך העניין כרופא זוטר, הנדרש בשעת לילה להזריק חומר ניגוד לווריד של הנבדק, יפתח רגשות שליליים כלפי החולה, עד כדי פגיעה ממשית בבריאותו?

אוכל להעיד כי בזמן ההתמחות שלי, התורנויות בנוירוכירורגיה לא היו קלות ואם התמזל מזלי ונרדמתי בשתיים או בשלוש לפנות בוקר והעירו אותי כעבור מחצית השעה, לא חלילה לחולה עם המטומה אפידורלית שדרש ניתוח חירום, אלא לרדת למיון לבדוק חולה שלפני שנתיים חווה "צליפת שוט" או חבלת ראש קלה, ועז היה חפצו לעבות התיק הרפואי שלו עם תלונות עדכניות לצורך ההידיינות המשפטית, לא צריך להיות ספק שהתמלאתי אותה עת במחשבות שליליות על אותו חולה. אמנם בדקתי אותו ביסודיות רבה (כולל בדיקת פונדוס כחלק מהבדיקה הנוירולוגית כפי שהיה נהוג), אך נטרתי לו מן הסתם טינה ו"בירכתי" אותו בליבי (לפי שיחות עם מתמחים בנוירוכירורגיה, עולם כמנהגו נוהג, ולמרבה הצער והבושה, השיטה עדיין פועלת באותה מתכונת, ולא כאן המקום להרחיב).

לפני סיום, נציין שוב כי גירסת המנוח התקבלה בעזרת אפליקציה בסלולרי שלו שהקליטה אוטומטית את כל השיחות שנתגלו במקרה לגמרי לאחר מותו. לשיחת הטלפון שניהל המנוח עם מוקדנית הקופה, שבה תיאר את אשר התרחש בבית החולים, היה משקל רב בהליך המשפטי. ראו הוזהרתם רופאים נכבדים כי למילים ולדיבור עם החולים כוח רב.

(המאמר התפרסם לראשונה ב"בטאון הרופאים העצמאיים של מכבי")

נושאים קשורים:  רשלנות רפואית,  עו"ד אבי רובינשטיין,  מגזין,  חדשות,  קריש דם,  CT אנגיו,  אוטם ריאתי,  תסחיף ריאתי
תגובות
 
אנונימי/ת
08.11.2019, 10:16

שלום לעו״ד ד״ר רובינשטין. ואני תוהה : המקרה מזעזע והרשלנות איומה.
האם הבעיה היא ההקלטה שממנה צריך להיזהר ???!!!! אני מעולם לא אמרתי או כתבתי דברים וחשבתי שאני אמור להיזהר. אני נזהרתי מלעשות דברים העלולים לפגוע בבריאותו של החולה. טובתו של החולה תמיד עומדת לעיני במקום הראשון. כספח מדגים המקרה את הסכנה במוקדים הטלפונים בהם יש איוש של אנשים עם ידע מוגבל מטבע הדברים שאינם מומחים לכל הרפואה. המגמה של אחיות עם סמכויות רופא תגבה הרבה חיי אדם. כבר אמר פעם בלשר שאחות שרוצה סמכויות רופא - תלך ותלמד בבית ספר לרפואה ותהיה רופאה. אם אחות יכולה להחליף רופא - למה צריך רופאים ??

עיקר חטאה של האחות בסיפור הוא- שהיא סמכה על "מומחיות" הרופאים... זה נכון. לא צריך. והרבה מתו מטעויות טיפשיות של מומחים לכאורה.

אנונימי/ת
08.11.2019, 15:05

שאלה לקוראים- אני חי שנים בחו״ל ורואה שבישראל מקליטים שיחות טלפון כל הזמן. איך עושים את זה? יש לזה השלכות גדולות על המקצוע ועל מהות הייעוץ הרפואי...

08.11.2019, 18:38

אני משוכנע שבהאזנה חוזרת להקלטה ניתן יהיה לשמוע שאותו רופא הציג עצמו כמומחוי...

אנונימי/ת
09.11.2019, 17:09

הפרופסור המהולל אומר דבר והיפוכו אבל איננו חש בזאת. טיפול מועדף לסופרים וחברי כנסת וכיוב' הוא תמיד על חשבון המוני בית ישראל הצובאים על בית החולים שהפרופסור מתפאר בהנהלתו.

אנונימי/ת
09.11.2019, 19:21

טעויות יש לכולם, יש כאלה שנתפסים, ובדיוק לזה יש ביטוח....

אנונימי/ת
09.11.2019, 20:45

נשמע לך טעות? מדובר בחוסר מקצועיות צועקת

אנונימי/ת
10.11.2019, 08:45

לא ברור לי הסיפור הארכני והמיותר
1. עם CTA או בלי CTA הרי היה צריך לטפל מיד עם הפרין
2. חובת הרדיולוג לציין לפני החולה גם נזקים אפשריים של בדיקה. הרי אם לא היו אמבוליות לריאה, והכליות היו נדפקות מחומר הניגוד, ד"ר רובינשטיין היה תובע את הרדיולוג שלא הזהיר את החולה.